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健康扶贫的“四道保障线”

发布时间:2017-07-13     来源:江西日报
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   7月初,在于都县贡江镇东溪村一间破旧的砖瓦房里,邬洪生多次感慨:“如果不是政策好,我肯定撑不到今天。”

   今年37岁的邬洪生是一名肝硬化患者,此前十几年一直在接受治疗。2014年在广东打工时身体再次出现问题,住进当地医院,可治疗效果并不理想,加上省外治疗费用报销率比较低,他回到家乡继续接受治疗。谈起那段经历,邬洪生说,为了治病家徒四壁,全靠老婆一人撑着,曾经绝望得“生不如死”。

   “回来治病便宜多了,报销了90%以上,而且治疗效果也比较好。”邬洪生年迈的老母亲欣慰地说:“去年的治疗总共花了15万多元,经过报销,最后我们只出了1万多元。”

   两张直观明白的医疗账单

   翻看他的医疗账单,里面的“四道医疗保障线”引人关注——

   第一道保障线是城乡居民医疗保险,给他报销了7万元;

   第二道保障线是大病医疗保险,报销了2.77万元;

   第三道保障线是疾病医疗商业补充保险,报销了4.31万元。

   第四道保障线是民政医疗救助,但因为他没有达到第四道保障线的报销标准,所以没有享受到第四道医疗保障线的补偿。

   即便如此,经过前面三道医疗保障线,邬洪生报销了14.08万元,占总医疗费用的92.7%。

   从另外一个患者的医疗账单,也可以直观感受到“四道医疗保障线”给贫困患者带来的福音。信丰县万隆乡万隆村低保对象李忠生,2009年被诊断患有胃癌,去年病情恶化,治疗花费了10万多元,但他自付部分不到两千元。记者从他的补充保险补偿明细表上发现:医疗总费用达10.19万元,基本医疗报销3.25万元,大病保险报销3.06万元,商业补充保险3.31万元,民政医疗救助3984元,剩余自付费用为1707.18元,自付比例仅为1.68%。

   在赣州市,邬洪生和李忠生只是“四道医疗保障线”的千千万万受益者的典型案例。作为“四道医疗保障线”的先行试点城市,赣州在健康扶贫工作中取得了显著成效。据统计,2016年赣州市共补偿5171人次,其中,住院医疗总费用1.89亿元,新农合补偿8524.93万元、大病保险补偿3028.20万元、疾病商业补充保险补偿5567.45万元,个人自付1807.21万元,个人自付比例降至9.55%。“四道医疗保障线”的构筑,使贫困人口个人自付费用比例从近40%下降到目前的10%以内,大幅减轻了贫困患者的医疗负担。

   四道防民致贫的医疗保障

   作为我省人口最多、地域最广的设区市,赣州在“四道医疗保障线”先行先试的探索实施过程中积累了宝贵经验,为全省铺开“四道医疗保障线”奠定了基础。赣州市卫生计生委副主任刘远飞全程参与了先行先试工作,从他的介绍中,我们可以发现“医疗保障线”的完善有一条清晰的脉络——

   第一道保障线是城乡居民基本医疗保险。目前,我省已实现全民医保。第一道保障线的初衷是要保障老百姓的基本医疗需要,但一旦遇到大病,老百姓经济负担就会很大。比如邬洪生,他的医疗费用是15.19万元,通过第一道医疗保障线,报销了7万元。虽然报销了将近一半,但余下的医疗费用依然让这个贫苦家庭一筹莫展。

   于是,第二道保障线——城乡居民大病医疗保险应运而生。和第一道保障线一样,这也是全民都可享有的,它弥补了第一道保障线“病越大,自付费用越高”的缺陷。第二道保障线对贫困人口实行优惠政策,如起付线缩减一半、每一档的报销率提高10个百分点等。

   应该说,前两道医疗保障线的设立,为患者构筑了坚强的医疗救助“防线”。但实施过程中发现,许多大病患者在接受治疗过程中,需要用到不在政策范围内的药物,而这些药物往往价格高又无法报销。因此,一场大病看下来,仍然有不少患者家庭因病致贫、因病返贫。在此背景下,为完善医疗保障体系,赣州针对贫困人口专门设置了第三道保障线。

   第三道保障线是疾病医疗商业补充保险。通过这道保障线,重大疾病患者可以报销政策范围外的药物费用。这样就可以大大减轻群众医疗负担,有效防止因病致贫、因病返贫现象的发生。2016年赣州市政府出资9455万元,为105万贫困人口购买疾病商业补充保险。目前,我省按每人每年不低于90元的标准,为贫困人口购买重大疾病商业补充保险。今年赣州则提高筹资标准,由每人每年90元提高至120元。

    第四道保障线是民政医疗救助。对于达到了大病险起付线的病人,政策范围内的医疗费用经过前三道保障线之后自己所出的费用,仍高于10%的,自付金额还可以报销50%。对于没有达到大病险起付线的病人,政策范围内的医疗费用经过第一道、第二道保障线之后自己所出的费用高于10%的,还可以报销30%。

   “四道医疗保障线”协同互补,形成保障合力。如今,这张医疗保障网已在全省铺开,越织越大,越织越密。

   一张覆盖全省的民生大网

   让贫困人口看得起病、看得到病、看得好病,是保障贫困人口有效救治的主要目标,也是健康扶贫的底线工作。省卫生计生委基层处龚明亮介绍,目前全省大部分县市区都已构筑起“四道医疗保障线”,剩余县市区也将在年内实现全覆盖,一张解民之难、保民之康、治民之贫的民生大网正在织就。

   国务院扶贫办摸底调查显示,全国贫困农民中,因病致贫的有42%;因灾致贫的有20%;因学致贫的有10%;因劳动能力弱致贫的有8%;其他原因致贫的有20%。这些致贫原因中,因病致贫成为农民贫困的最大诱因。我省因病致贫的户数占总贫困户数的比例由2011年的57.1%下降至2015年的44.4%,但在各种致贫原因中,因病致贫仍然最为突出。

   因此,无论是预防新增贫困人口,还是减少已有贫困人口,都需要把医疗保障问题摆在突出位置。实施健康扶贫工程,防止因病致贫、因病返贫,是精准扶贫、精准脱贫的重要举措,在整个脱贫攻坚战中起到非常重要和关键的作用。中央将实施健康扶贫工程列为打赢脱贫攻坚战的七大行动之一,省委、省政府将实施健康扶贫工程纳入全省打赢脱贫攻坚战“十大扶贫工程”之一。要通过实施健康扶贫工程,整合多方资源,补短板、兜底线,提升贫困地区医疗卫生服务能力,减轻贫困家庭医疗费用负担,提高农村贫困人口健康水平,有效减少因病致贫返贫现象。

   我省积极响应国家健康扶贫的号召,加强顶层设计,健全完善政策保障。2016年,我省组织基层乡村卫生人员上门,对全省102万因病致贫贫困人口进行了逐户、逐人、逐病调查核实,基本摸清了贫困家庭的患病人数、病种、病情、治疗需求等情况。同时,建立全省健康扶贫动态管理系统,实时掌握各地工作推进、救治效果、个案查询、统计分析和跟踪管理等信息。

   在赣州先行试点的基础上,2016年8月,省政府印发《江西省健康扶贫工程实施方案》,紧紧围绕贫困人口“看得起病、看得好病、看得上病、更好防病”,提出了23条具体举措,因地因人施策、因病分类救治,“靶向治疗”“精准滴灌”,区别不同情况,采取一地一策、一户一档、一人一卡,精确到户、精准到人,切实提高健康扶贫的针对性和有效性。同年11月,全省全面实行贫困人口重大疾病医疗补充保险政策,为贫困人口构建起基本医保、大病保险、补充保险、免费救治、医疗救助等组合式、多层次保障体系。

   有了“四道医疗保障线”,贫困患者看病花钱就有一张医疗兜底网。贫困患者经基本医保、大病保险报销后,个人负担费用全部纳入补充保险保障范围,其中,医保目录内费用,补充保险报销90%,个人负担10%;医保目录外费用,补充保险报销75%,个人负担25%,加上部分医疗救助,个人自负费用比例可以降到10%以内。

   基层扶贫是扶贫工作的重中之重,基层医疗机构也是贫困人口健康服务的主要力量。省卫生计生委副主任曾传美说,在坚定不移构筑“四道医疗保障线”的同时,我省坚持“输血”与“造血”并重,全面提高基层医疗卫生服务的可及性和有效性,让农村贫困人口能够就近得到及时便捷优质的基本医疗卫生服务,力争到2020年贫困地区县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县,将“防”与“治”紧密结合,将“防线网”织得更牢、织得更密,让“防线”更持久地发挥作用。

   一套积极创新的经验做法

   好政策,需要好的执行。为了让“四大医疗保障线”更好地惠及贫困家庭,我省积极创新,实行“四升三降三制度”,提高了贫困人口基本医疗保障水平。

   “四升”:一是提高门诊慢病报销待遇,报销比例由40%提高到50%,提高10个百分点,封顶线由3000元提高到5000元;二是提高大病保险报销比例,贫困人口大病保险报销比例比其他群众提高5个百分点;三是提高15种重大疾病保障水平,对贫困人口患有耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂及地中海贫血等15种重大疾病,在三级定点医院治疗报销比例由50%提高到70%,民政救助20%。截至目前,全省累计免费救治大病患者77.5万例,今年新增救治9.6万余例。四是提高医疗救助保障水平,五保对象政策范围内医疗费用,全额救助;低保对象救助比例提高5个百分点;其他建档立卡贫困户,纳入支出型大病救助范围予以救助。

   “三降”:一是由政府出资为贫困人口购买城乡居民基本医疗保险,按照150元/人的标准(去年是120元),贫困人口不需要缴费;二是取消贫困人口县级、乡级医疗机构住院补偿起付线;三是贫困人口大病保险起付线降低50%。

   但即便如此,办理报销手续的各项流程对老百姓而言都十分复杂繁琐,再加上各部门办公场所分散,这就造成了老百姓多头跑腿,同时也增加了办理人员的工作负担、严重影响报销进度。特别是符合四项补偿条件的贫困人口,报账需跑4个部门,十分不方便。各部门数据信息互通不及时也会造成应补未补、多报漏报等问题。为有效解决老百姓的这些问题,我省将“先诊疗后付费”和“一站式结算”纳入制度建设。

   “三制度”:一是建立贫困人口重大疾病商业补充保险,即加固第三道保障线。二是实行先诊疗后付费制度,贫困患者住院不需缴纳预付金,减轻贫困患者垫资压力。目前,全省开展先诊疗后付费县级医院的比例达到74%。三是实行“一站式”结算制度。贫困患者在定点医疗机构“一站式”综合服务窗口,就可以得到基本医保、大病保险、补充保险、医疗救助“一站式”结算服务,目前实现住院“一站式”结算的县级医院比例达到69%。

   “一站式”服务的推出和先诊疗后付费的实现,大大方便了贫困人口的就医,不仅省去了他们跑腿的麻烦,更重要的是解决了他们垫付不起医药费、借钱难的问题。家住石城县琴江镇常乐村的温扬东因尿毒症并发症引起脑溢血,在石城县人民医院住了19天,医疗费用共计16.5万元。温扬东的儿子带着老人的身份证、参合证和“一本通”等证件在专门的报账窗口办理相关手续后,医院通过相关系统的验证和核算,得出温扬东所要自付的费用是469.87元。老人痊愈后,温扬东的儿子在向医院支付469.87元后,便开开心心地带着老人出院了。这些主要是得益于先诊疗后付费和“一站式”结算机制的建立。

   一份全国闻名的亮丽成绩

   我省健康扶贫工程实施以来,政策措施不断完善,工作机制日益健全,重点任务得到落实,成效明显,全国闻名——

   有成效:全省2016年因病致贫家庭总户数由2015年的29万户减少到18.2万户,减少10.8万户,减幅37%,占全省脱贫户数的44.7%;

   有经验:2017年1月和6月,我省两次在全国健康扶贫工作会议上作典型经验发言;5月,我省参加国家卫生计生委第一次健康扶贫专场新闻发布会,介绍经验做法;

   有影响:我省“精准施策助力健康扶贫”被评为2016年度全国“推进医改、服务百姓健康”十大新举措,贫困人口重大疾病医疗补充保险制度在全国推广;

   有口碑:国务院副总理刘延东、国家卫生计生委主任李斌2016年9月在赣州市视察调研后,对我省健康扶贫工作给予了充分肯定;近日,省委书记鹿心社对我省健康扶贫工作作出批示,并给予了充分肯定。

   我省健康扶贫工作虽然取得了一些成效,但仍有较大的提升空间。全省目前贫困人口113万,其中因病致贫占45.3%。我省将进一步完善政策、创新机制、狠抓落实,最大限度释放政策红利,为2020年全面完成脱贫攻坚任务作出应有贡献。据省卫生计生委副主任万筱明介绍,下一步,我省将紧紧围绕让农村贫困人口“看得起病、看得好病、看得上病、更好防病”,落实部门职责,加强统筹协调,采取力度更大、针对性更强、作用更直接的政策举措,努力提升贫困患者医疗保障水平,继续优化贫困人口健康服务,推动健康扶贫工程取得实效,保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务。

  据介绍,我省今年还将推出健康扶贫工程“三个一批”行动计划,按照“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”的要求,组织对患有大病和长期慢性病的贫困人口实施分批救治,将健康扶贫落实到人、精准到病,推进健康扶贫工程深入实施。

   创新无止境,探索不停歇。目前,于都县还在积极探索医疗救助的“第五道保障线”。今年,于都县借助国家人口福利基金会资助的200万元,再从县财政支出3000万元,给于都籍60岁以上的群众购买重大疾病商业补充保险,防止这些容易患重大疾病的目标群体因病致贫。

   于都县“第五道医疗保障线”的建立,是我省健康扶贫工作的又一重大探索,若成效显著、条件允许,将由于都延伸到赣州,再由赣州普及到全省……

   患病严重时,邬洪生经常虚弱得无法起床。当天采访结束,邬洪生将记者送出门外。经过不间断的治疗,他正在逐渐的恢复当中。他说会好好接受治疗,活着就有希望,要看着一双儿女长大成人。(龚艳平钟端浪 程 飞)

  《江西日报》2017年7月13日B2版